一個煙蒂如何吞噬七幢樓宇|非阻燃物料+光井效應+樓梯生口+警鐘失效

獨立委員會裁定,宏福苑火災始於宏昌閣104及105室外面平台的單一火頭,極有可能由熱源點燃紙質物料,引起悶燒,而煙蒂是可能的成因。非阻燃物料、光井效應、樓梯生口及警鐘失效等因素互相加乘。報告指出,若無相關人為因素,「火災便不會發生,或至少不會造成如此重大的傷亡」。
|煙蒂與紙質雜物燃起小火未被察覺
報告第六章指出,在起火平台的殘餘雜物中發現煙蒂、燒焦煙蒂殘餘物,以及局部燒焦的紙皮等。紙皮接觸未熄煙蒂,可能「持續悶燒(即無人察覺且沒有火焰)一段時間」,然後着火。
工地吸煙投訴在火災前數月持續出現,起火當日亦有吸煙及棄置煙蒂的證據。報告認為,焊接等熱工序火花不大可能是成因,亦排除自燃、電力故障及氣體洩漏,但未確定到起火源頭是來自某人或某根煙蒂。
|光井成煙囪|非阻燃網助長烈火
局部火勢沿光井迅速上升。專家向委員會解釋,光井猶如不完整的煙囪,熱氣上升令底部吸入更多空氣,加速燃燒;但形狀本身不足以造成猛烈蔓延,當中積聚大量可燃物亦是重要因素。
報告指,棚網及帆布「缺乏阻燃特性,對火勢的迅速蔓延起着重要作用」。若物料具阻燃性能,最初火勢或能自行熄滅;非阻燃網則讓火勢持續,產生燃燒滴落物,熱力繼而引燃竹枝。
報告亦指出,竹枝在低熱力下不會起火,高熱下才分解燃燒;所有專家均同意,改用金屬棚架前應先謹慎研究。
封窗的發泡膠板受熱熔化、脫落,產生燃燒滴落物及有毒濃煙。光井火柱亦把火屑捲上高空,隨風飄往其他位置,觸發「二次引燃」,波及其他樓宇。火勢再經窗戶侵入單位,演變成「多個單位多點起火」。
|防火門仍擋火| 濃煙從生口入樓梯
逃生屏障亦在火災初期失效。報告指出,「大多數遇難者是死於吸入濃煙,而非燒傷或受高溫致死」。
為方便工人進出棚架,樓梯間被開設生口,以木板及鋁塑板遮蓋。板塊尚未燒毀,濃煙已可經縫隙滲入。
報告指樓梯防火門能抵禦走廊火焰,樓梯間濃煙卻直接源自生口。約下午2時58分,宏昌閣樓梯已滿布濃煙,居民「可用的安全逃生時間」實際縮減至零;燃燒雜物其後亦堵塞地面出口。
而警鐘停用更進一步延誤疏散。置邦技工為協助消防水缸排水而關掉刀掣,連警報系統亦一併關閉。報告指消防栓系統關閉對滅火結果「並無重大影響」,更嚴重的是警鐘沒響,居民根本無法及時獲得警示。
|何偉豪協助長者時失散|未發現隊員疏忽
報告第七章肯定警察和消防根據當時機制「已竭盡所能」,但若更迅速提升應變級別及調派資源,行動可更有效。
消防隊目何偉豪協助長者疏散期間與隊員失散,其後誤入宏泰閣,以為自己身處宏昌閣。報告指「並無發現何偉豪或其隊員有任何疏忽或不遵守程序的情況」,委員會亦認為不應把失散歸咎任何人。
何偉豪在發出遇險呼救時未有說明樓宇名字,救援人員因此相信他身處宏昌閣。驗屍確定何的死因是吸入煙霧及大面積燒傷,特別是頭頸傷勢更促使他死亡。委員會信納他的防護裝備及呼吸器充足,但認為消防署須檢討進場及定位程序。
|禁危險物料|多幢維修須分階段
委員會建議即時禁止在光井及鄰近範圍使用可燃臨時物料,禁止以可燃物料封窗,並禁止在逃生途徑開生口;如不能避免,須有同等耐火性能的臨時屏障。多幢屋苑大型維修的「所有外牆維修必須分階段進行」。
救援方面,委員會建議改善警報失效時的通知、疏散及求助程序,提升通訊系統,並完善入口指揮、消防員定位及呼吸器紀錄,防止悲劇重演。